AVM ruggenmerg

Kneuzingen

Arterioveneuze malformaties (AVMs) zijn een aangeboren afwijking van het vasculaire systeem, gebaseerd op de vorming van een pathologische ontlading (rangeren) van bloed van arterieel naar aderlijk systeem, waarbij het normale capillaire bed in de weefsels wordt omzeild. Als gevolg van een schending van de embryogenese wordt een pathologische wirwar van bloedvaten gevormd in het hersenweefsel. De wanden van deze schepen hebben geen karakteristieke tekens van slagaders of aderen. Zowel de wanddikte als het kaliber van de vaten zelf zijn onderhevig aan aanzienlijke variaties. De inferioriteit van de vaatwand AVM is de belangrijkste factor die bijdraagt ​​aan de meest frequente manifestatie - intracraniële bloeding. In de structuur van de AVM zijn er bloedvaten (afferenten), een wirwar van pathologische vaten (nidus) en drainerende aderen (efferenten). Vaak vormen aneurysma's op afferente bloedvaten en in de AVM-kluwen. Met aneurysma's neemt het risico op bloeding toe.

Brain AVM

Detectie - 1-2 gevallen per 100 000 inwoners per jaar. De prognose voor conservatieve therapie: invaliditeit - 48%, 20-25% - mortaliteit. Het jaarlijkse risico op bloeding is 2,2-4%.

Het asymptomatische verloop bij patiënten met geïdentificeerde AVM is 7-15%. Intracraniële bloedingen worden opgemerkt bij 60-70%, symptomatische epilepsie - 25-55%. De combinatie van de laatste twee symptomen - 12-26%. Verschillende focale neurologische aandoeningen - 5%, hoofdpijn - 12-20%.

Opgemerkt wordt dat AVM-bloedingen, gelegen in de diepe delen van de hersenen, met een uitstroom in de diepe aderen, evenals AVM's van kleine omvang, waarschijnlijker zijn. Intracraniële bloedingen worden vaker weergegeven door intracerebrale, zelden intraventriculaire en subarachnoïde bloedingen. Het risico op herbloeding - 6-17% per jaar. Het risico op bloeding neemt toe met de combinatie van AVM met vasculaire aneurysmata binnenin de AVM-spoel, evenals met aneurysma's op de draagvaten.

Onder niet-invasieve onderzoeksmethoden levert computertomografie alleen indicatieve gegevens over AVM. Een meer gedetailleerde beoordeling van AVM is mogelijk volgens de CT-scan van angiografie, MRI en MR-angiografie.

De anatomische details van de AVM, kenmerken van de bloedtoevoer en veneuze uitstroom worden beoordeeld met contrastangiografie. Op basis van deze gegevens is het mogelijk om de behandeling optimaal te plannen.

Er zijn verschillende soorten behandeling voor de behandeling van AVM.

1. Directe chirurgie. AVM-excisie is een radicale methode. Echter, met AVM's van grote omvang die zich bevinden in functioneel belangrijke gebieden van de hersenen, kan directe chirurgie gepaard gaan met een hoog risico op neurologische aandoeningen.

2. Endovasculaire embolisatie van AVM. De voorkeursmethode bij de behandeling van radicaal niet-operabele AVM's is superselectieve embolisatie door adhesieve kleefmiddelsamenstellingen - cyanoacrylaten (n BCA, Glubran2), evenals niet-klevende ONYX-samenstelling. Het maximale effect van embolisatie wordt bereikt door occlusie van het AVM-knooppunt. Voor katheterisatie van afferente vaten worden microkatheters gemaakt van speciale polymeren met een hydrofiele coating gebruikt om de voortbeweging van de katheter langs het vaatbed te vergemakkelijken. Met behulp van zo'n tool kan katheterisatie van schepen 4-5 ordes van grootte worden uitgevoerd. In de regel wordt embolisatie achtereenvolgens uitgevoerd, in verschillende stadia om een ​​scherpe herstructurering van de cerebrale bloedstroom te voorkomen en ongewenste gevolgen te elimineren.

Voordat de hechtmiddelsamenstelling wordt geïntroduceerd, worden in sommige gevallen farmacologische functionele testen uitgevoerd om de mogelijke deelname van het afferente vat aan de bloedtoevoer van normaal hersenweefsel te identificeren. Als deze test geen neurologische aandoeningen ontwikkelt, wordt embolisatie uitgevoerd.

Totale uitschakeling van de AVM uit de bloedstroom in endovasculaire embolisatie wordt bereikt in 12-40% van de gevallen, subtotaal in 35-55%, in andere gevallen - gedeeltelijk. Meestal wordt embolisatie daarom beschouwd als een stadium van pre-operatieve voorbereiding van een patiënt voor een directe operatie - excisie van een AVM. Bij radicaal niet-operabele symptomatische AVM's wordt gerichte embolisatie uitgevoerd om mogelijke bronnen van bloeding (bijvoorbeeld aneurysma) te elimineren om veneuze intracraniële hypertensie te verminderen, om de stijl van het syndroom te verminderen en om epileptische manifestaties te verminderen. Bovendien zorgt de vermindering van het volume van het functionerende deel van een grote AVM, verkregen als gevolg van embolisatie, voor meer adequate directe interventie aan de AVM of om de meest optimale omstandigheden voor radiochirurgie te verzekeren.

3. Radiatietherapie Radioklinische behandeling (bestraling in één sessie) wordt gegeven aan patiënten met AVM die niet kunnen worden uitgeschakeld door chirurgische methoden, evenals bij patiënten met functionerende AVM-residuen na excisie of embolisatie van maximaal 3 cm in diameter. Met een grotere AVM is het mogelijk om de blootstelling te plannen voor verschillende sessies - radiotherapiebehandeling.

4. Gecombineerde behandeling. In de moeilijkste klinische situaties is de optimale combinatie mogelijk in verschillende combinaties van alle bovengenoemde methoden voor het bereiken van volledige stopzetting van de AVM met minimaal risico voor de patiënt.

AVM Vienna Galen

AVM-aders van Galen (AVMvG) - een speciaal type arterio-veneuze misvormingen, kenmerkend vooral voor de pediatrische groep patiënten. Pathologie is aangeboren en wordt gekenmerkt door de vorming van een arterio-veneuze shunt in het gebied van een van de belangrijkste veneuze reservoirs - de grote hersenader (Galen's aderen).

1% van de intracraniale vasculaire malformaties, 3 0% van de misvormingen die bij kinderen worden waargenomen, E. C. Doodheid: 90% bij pasgeborenen, 35% bij kinderen jonger dan 7 jaar. H kan zich manifesteren bij jonge kinderen, in de adolescentie en extreem zelden bij volwassenen.

Moderne methoden voor echoscopische diagnostiek en MRI maken het mogelijk om een ​​intra-uteriene diagnose van AVMvG te stellen. In de neonatale periode zijn de voorkeursmethoden bij de diagnose van deze pathologie MRI, MR-angiorafia, waarmee u bijna alle details van de pathologie kunt evalueren en beslissen over verdere behandelingsmethoden. Contrastieve cerebrale angiografie wordt uitgevoerd wanneer een beslissing wordt genomen over de noodzaak van chirurgische interventie en, in de regel, wordt gecombineerd met endovasculaire interventie.

Bij pasgeborenen met arterio-aderlijke shunts met hoge flux in het gebied van de grote hersenader, kunnen de symptomen van cardiopulmonaal en multiorgaanfalen en die, in de meest ernstige manifestaties, tot een ongunstig resultaat kunnen leiden, naar voren komen. In minder ernstige gevallen worden een toename van de hoofdomvang (macrocracking), hydrocephalus, vertraagde psychomotorische ontwikkeling van het kind, episyndroom en focale neurologische symptomen opgemerkt. Intracraniële bloedingen komen minder vaak voor.

De behandeling wordt hoofdzakelijk uitgevoerd door de endovasculaire methode. Er zijn geen leeftijdsbeperkingen voor de operatie, maar de meest optimale periode is 3-5 maanden. Hoe eerder de pathologische arterio-veneuze shunts worden geëlimineerd, hoe meer kansen het kind heeft voor verdere normale ontwikkeling.

Shunt-overlapping wordt uitgevoerd met behulp van micro-spiralen of kleefmiddelsamenstellingen waarbij zowel arteriële als veneuze toegang wordt gebruikt.

Ruggenmerg avm

Ruggenmerg AVM's zijn goed voor ongeveer 4-5% van de primaire tumoren van het wervelkanaal. Bij mannen zijn aneurysma's twee keer zo vaak als bij vrouwen. De ziekte kan zich op elke leeftijd manifesteren, bij 80% van de patiënten manifesteert het zich op de leeftijd van 20-60 jaar. Tot op heden blijft de herkenning van spinale vaatafwijkingen moeilijk, vanwege de gelijkenis van het klinische beeld, worden ze vaak verward met tumoren of multiple sclerose.

Het meest voorkomende eerste symptoom is radiculaire pijn. Samen met radiculaire pijn verschijnen er focale spinale symptomen, die variëren afhankelijk van het niveau van de laesie. De ziekte kan optreden met periodes van tijdelijke achteruitgang of verbetering, maar heeft meestal een progressief karakter. Er zijn 2 opties voor de stroom. De paralytische vorm (40-60%) wordt gekenmerkt door een geleidelijke verergering van neurologische stoornissen geassocieerd met ischemie van het ruggenmerg. Apoplectische vorm is kenmerkend voor AVM's die een spontane subarachnoïde of intramedullaire bloeding vertonen. De ernst en de aard van neurologische aandoeningen hangen af ​​van de locatie van de AVM en het volume uitgestort bloed dat sterk varieert van geïsoleerde SAH-symptomen tot focale neurologische symptomen, weergegeven door grove bewegingsstoornissen in de ledematen (tot verlamming), verminderde gevoeligheid in de ledematen en op het lichaam en disfunctie van de bekkenorganen. Apoplectische vorm komt het meest voor bij jonge patiënten.

De meest optimale methode voor de diagnose van spinale AVM is MRI, waarmee u de lokalisatie, de lengte van de AVM langs de as van het ruggenmerg kunt vaststellen en de bijbehorende veranderingen in het weefsel van het ruggenmerg kunt beoordelen. Meer gedetailleerde studie van de structuur van de AVM en kenmerken van de veneuze uitstroom maakt spinale selectieve angiografie mogelijk. Op basis van deze gegevens wordt een beslissing genomen over de keuze van de behandelmethode.

De behandeling voor AVM is vaak endovasculair. Directe operatieve verwijdering van de AVM van het ruggenmerg wordt zelden uitgevoerd, voornamelijk in gevallen waar het zich bevindt op het achterste oppervlak van het ruggenmerg en een kleine lengte heeft. Endovasculaire trombose van de AVM van het ruggenmerg wordt uitgevoerd door embolisatie met vaste embolie en / of kleefstofsamenstellingen bij superselectieve katheterisatie van afferente bloedvaten.

In de overgrote meerderheid van de gevallen is endovasculaire behandeling effectief. Als gevolg van het uitschakelen van de AVM, is de bloedtoevoer naar de substantie van het ruggenmerg verbeterd. Vooral snelle regressie van neurologische symptomen wordt waargenomen bij patiënten met het syndroom van "stelen".

Volledige karakterisatie van arterioveneuze malformatie: typen, behandelingsmethoden

Auteur van het artikel: Victoria Stoyanova, arts van de 2de categorie, hoofd van het laboratorium bij het diagnostisch en behandelcentrum (2015-2016).

Uit dit artikel zult u leren wat arterioveneuze malformatie (afgekort als AVM) is, hoe het zich manifesteert, de karakteristieke symptomen ervan. Hoe volledig te ontdoen van de pathologie.

Arterioveneuze malformatie is de verbinding tussen een slagader en een ader, die normaal niet zou moeten zijn. Het kan in de vorm zijn van een tumor bestaande uit kleine met elkaar verweven bloedvaten die de ader verbinden met de slagader.

Klik op de foto om te vergroten

De aanwezigheid van een AVM leidt tot verminderde bloedtoevoer naar het orgel. Bovendien kan het, als het behoorlijk groot wordt, in het lichaam knijpen en voorkomen dat het werkt. Vanwege het feit dat het bloed uit de slagader onmiddellijk in de ader komt, neemt de druk daarin toe, de wanden rekken en verzwakken, wat uiteindelijk leidt tot scheuren en bloeding.

De ziekte kan ernstige symptomen en onomkeerbare gevolgen voor het lichaam veroorzaken, dus het is raadzaam om het onmiddellijk na de diagnose te behandelen. Behandeling kan alleen chirurgisch zijn, de effectiviteit ervan hangt af van de kwaliteit van de operatie en van de lokalisatie van de pathologie.

Met een succesvolle operatie is het volledig verdwijnen van de misvorming mogelijk. Maar honderd procent om de malaise te elimineren, die erin geslaagd was pathologie te leiden, misschien niet altijd.

Een angioloog (vasculaire specialist) of neuroloog (als de AVM zich in de hersenen of het ruggenmerg bevindt) detecteert de ziekte. Behandeling is slechts een operatie. Het wordt uitgevoerd door een neurochirurg (op de hersenen) of een vaatchirurg (op andere organen).

Waar kan AVM zijn gevestigd

De meest voorkomende pathologische verbinding van arteriële en veneuze bloedvaten is gelokaliseerd in:

  • de hersenen;
  • tussen de longstam en de aorta.

Ziekten met deze locatie veroorzaken de meest pijnlijke symptomen en complicaties.

Ook kan de misvorming zich bevinden tussen de vaten in de nieren, het ruggenmerg, de longen en de lever. Door onvoldoende bloedcirculatie ontwikkelen zich disfuncties van deze organen.

oorzaken van

Meestal is AVM een aangeboren afwijking. Wat zijn uiterlijk precies provoceert, is momenteel onbekend. Vastgesteld is dat de aanleg voor arterioveneuze malformatie niet wordt geërfd.

Minder vaak komt arterioveneuze malformatie voor bij oudere mensen met atherosclerose en na hersenletsel.

Arterioveneuze misvorming in de hersenen

Een dergelijke misvorming kan zich in elk deel van dit orgel bevinden, maar meestal bevindt het zich op het achtergebied van een van de hemisferen.

Varianten van de ziekte

AVM kan tientallen jaren verborgen blijven. Zij is sinds de geboorte bij de patiënt aanwezig, maar maakt zich voor het eerst het vaakst in 20-30 jaar gevoeld.

Arterioveneuze malformatie van de hersenen kan in twee soorten voorkomen:

  1. Hemorrhagic. Als gevolg van een verstoorde bloedcirculatie stijgt de bloeddruk, worden de wanden van de bloedvaten dunner en vindt bloedingen in de hersenen plaats. Dit gaat gepaard met alle symptomen van een hemorragische beroerte.
  2. Traag. In deze variant van het verloop van de ziekte breken de bloedvaten niet, er treedt geen bloedverlies op. Maar de kleine bloedvaten die de ader en ader verbinden, zetten een deel van de hersenen uit en persen dat, wat leidt tot ernstige neurologische symptomen.

Symptomen van AVM-hersenen:

Groeiende zwakte in het lichaam door de jaren heen, gevoelloosheid van de ledematen, visueel, denkvermogen, coördinatie en spraakstoornissen.

Het risico van bloeding in de hersenen met misvormingen neemt toe met de leeftijd, maar ook tijdens de zwangerschap.

Klik op de foto om te vergroten

Ruggenmerg avm

Vaker gelokaliseerd in de onderrug.

In de beginfase verschijnt het misschien helemaal niet. Vervolgens wordt het uitgedrukt in passieve gevoeligheidsstoornissen onder het aangedane deel van de rug.

Leidt tot bloeding in het ruggenmerg.

Symptomen van spinale beroerte:

  • Vermindering of verlies van gevoel in de benen.
  • Bewegingsstoornissen
  • Pijn in het lumbosacrale gebied.
  • Mogelijke incontinentie, ontlasting.

Manifestaties variëren in intensiteit van milde kreupelheid en licht verminderde gevoeligheid in het geval van kleine bloedingen tot volledige invaliditeit met uitgebreide.

Arterioveneuze malformatie tussen de longstam en de aorta

Normaal gesproken heeft het embryo een verband tussen deze grote vaten van het hart. Het wordt het arteriële kanaal of Botallov-kanaal genoemd. Meteen na de geboorte begint het te groeien. Niet overwoekerde arteriële duct wordt beschouwd als een aangeboren hartafwijking. Pathologie begint zich te manifesteren in de eerste jaren van het leven van een kind.

De opening van het Botallov-kanaal is gevaarlijk omdat de druk in de longen stijgt als gevolg van een onjuiste bloedstroom, wat het risico op het ontwikkelen van pulmonale hypertensie verhoogt. Klik op de foto om te vergroten

Factoren die het risico verhogen dat het Botallov-kanaal niet overgroeit

  1. Bevalling van tevoren.
  2. Chromosomale afwijkingen bij de foetus, zoals het downsyndroom.
  3. Overgebracht door de moeder tijdens de rubella tijdens de zwangerschap. Dit leidt ook tot andere gevolgen voor het ongeboren kind (valvulaire defecten, ernstige hersenziekten, glaucoom, staar, doofheid, heupdysplasie, osteoporose). Daarom, als een vrouw rubella oploopt tijdens de zwangerschap, vooral in het beginstadium, raden artsen sterk aan om abortus te plegen.

Karakteristieke kenmerken van de open ductus arteriosus

  • Versnelde hartslag.
  • Snelle en zware ademhaling.
  • De maat van het hart overschrijdt de norm.
  • Verhoogd verschil tussen de bovenste en de lagere druk.
  • Hart mompelt.
  • Langzame groei en gewichtstoename.

Zonder behandeling kan de open arteriële ductus spontane hartstilstand veroorzaken.

Symptomen van misvorming van de bloedvaten van inwendige organen

Als de ziekte de longen heeft aangetast:

  • Verhoogde niveaus van koolstofdioxide in het bloed.
  • Hoofdpijn.
  • Niet vaak (in 10% van de gevallen) - bloedingen.
  • Verhoogde neiging tot vorming van bloedstolsels.

AVM-vaten van de lever zijn uiterst zeldzaam. Het verschijnt alleen als het leidt tot inwendige bloedingen. De symptomen zijn: verlaging van de bloeddruk, snelle hartslag, duizeligheid of flauwvallen, bleking van de huid.

Arterioveneuze malformatie van de nier is ook een zeer zeldzame pathologie. Gemanifesteerd door pijn in de rug en de buik, hoge bloeddruk, het verschijnen van bloed in de urine.

Diagnose van misvormingen

Het is mogelijk om de ziekte te identificeren met behulp van een vasculair onderzoek door middel van dergelijke procedures:

  • X-ray angiografie. Dit is een enquêtemethode waarvoor de introductie van een contrastmiddel is vereist, die de vaten op de röntgenfoto 'benadrukt'. Hiermee kunt u hun pathologie nauwkeurig identificeren.
  • Berekende angiografie. Een contrastmiddel wordt ook voor deze procedure gebruikt. Met CT-angiografie kunt u een 3D-beeld van uw schepen recreëren. Als arterioveneuze malformatie aanwezig is, kunnen de grootte en structuur ervan nauwkeurig worden bepaald.
  • Magnetische resonantie angiografie. Uitgevoerd met behulp van magnetische resonantie beeldvorming. Dit is een andere hoge precisie-methode voor het beoordelen van de structuur van bloedvaten. Sommige soorten MR-angiografie maken ook onderzoek van de bloedsomloop mogelijk.
  • Doppler-echografie. Dit is een methode voor het onderzoeken van schepen met een ultrasone sensor. Hiermee kunt u de structuur van de slagaders en aders zien en de bloedsomloop beoordelen.

Soms kan een toename in de linkerventrikelejectiefractie (normaal van 55 tot 70%) wijzen op de aanwezigheid van een grote misvorming in het lichaam. Maar dit is een indirecte indicator. Je kunt deze verandering zien op de echografie van het hart.

behandeling

De behandeling kan alleen chirurgisch zijn. Het kunnen zowel minimaal invasieve operaties zijn als uitgebreide interventies. Met een succesvolle operatie is volledig herstel mogelijk.

In de moderne medische praktijk met behulp van 3 belangrijke methoden voor de behandeling van AVM:

  1. Embolisatie. Deze methode omvat de introductie in het vat van het medicijn met speciale deeltjes die het blokkeren en de bloedsomloop in het AVM-gebied stoppen. Aldus wordt arterioveneuze misvorming met 15-75% verminderd, en daarom neemt het risico van bloedingbreuk af. In zeldzame gevallen verdwijnt de AVM na een dergelijke bewerking volledig.
  2. Radiosurgery. Dit is een innovatieve behandelingsmethode met ioniserende straling. Na bestraling begint de AVM te verminderen. Als de initiële grootte minder dan 3 cm was, dan is het bij 85% van de patiënten volledig verdwenen.
  3. Chirurgische behandeling. Verwijdering van arteriële misvorming. Dit is alleen mogelijk met een AVM-grootte van maximaal 100 cm3 in volume.

Vaak besluiten artsen om verschillende methoden tegelijkertijd te gebruiken om de kans op het volledig verdwijnen van misvormingen te vergroten. Ze kunnen bijvoorbeeld eerst embolisatie uitvoeren en vervolgens - radiochirurgie. Of bereik AVM-reductie door embolisatie in de mate waarin deze kan worden verwijderd en voer vervolgens de bewerking uit.

Met arterioveneuze malformatie van de hersenen is succesvolle behandeling alleen mogelijk als deze zich op het oppervlak van de hersenen bevindt, en niet in de diepe lagen van het orgel (in dit geval hebben artsen er gewoon geen toegang toe).

het voorkomen

Er zijn geen speciale maatregelen om AVM's te voorkomen. Het enige dat artsen kunnen adviseren, is verwondingen aan organen, met name het hoofd, te voorkomen. Dit zal echter niet helpen bij het voorkomen van aangeboren afwijkingen, wat veel vaker voorkomt dan verworven.

Om de mogelijkheid uit te sluiten dat u een arterioveneuze misvorming heeft, raden artsen aan om een ​​van de methoden voor onderzoek van bloedvaten te ondergaan, bijvoorbeeld MR-angiografie van de hersenen. Dit is vooral aan te bevelen als u convulsies en hoofdpijn opmerkt. Zelfs als een AVM niet wordt gedetecteerd, helpt het om een ​​andere oorzaak van uw onaangename symptomen te identificeren.

MR angiografie stelt u in staat om afwijkingen in het systeem van arteriële bloedtoevoer naar de hersenen te beoordelen

vooruitzicht

De prognose voor arterioveneuze malformatie is afhankelijk van de lokalisatie van de pathologie, de grootte en de leeftijd waarop deze anomalie werd gedetecteerd. De AVM van de hersenen en het ruggenmerg is bijzonder gevaarlijk. Gunstiger prognose voor misvorming in de vaten van andere organen. Na de operatie is volledig herstel mogelijk.

Prognose voor AVM van de hersenen

In 50% van de gevallen wordt hemorragie het eerste symptoom van de ziekte. Dit verklaart het feit dat 15% van de patiënten overlijdt en nog eens 30% wordt uitgeschakeld.

Aangezien de ziekte, voordat deze tot bloeden leidt, mogelijk helemaal geen symptomen vertoont, wordt deze in een vroeg stadium zelden opgemerkt. Het diagnosticeren van asymptomatische arterioveneuze malformatie is alleen mogelijk als de patiënt een profylactisch onderzoek van de cerebrale vaten ondergaat (CT-angiografie of MR-angiografie). Vanwege de hoge kosten van deze procedures ondergaan niet alle mensen deze in vergelijking met andere diagnostische methoden voor preventie. En wanneer de ziekte al gevoeld wordt, kunnen de gevolgen al erg zijn.

Bij patiënten met AVM in de hersenen is er zelfs bij afwezigheid van klachten een enorme kans dat bloeding optreedt. Het risico op een hemorragische beroerte met arterioveneuze misvorming neemt toe met elk jaar van het leven. Bijvoorbeeld, op 10-jarige leeftijd maakt het 33%, en op 20 - al 55%. Voor patiënten ouder dan 50 jaar die AVM's hebben, heeft 87% een beroerte. Als de patiënt op elke leeftijd al één bloeding heeft gehad, dan is het risico van hernieuwde toename met nog eens 6%.

Zelfs met de juiste diagnose blijft de prognose teleurstellend.

Chirurgische interventie om een ​​AVM te verwijderen, is altijd geassocieerd met het risico op complicaties en zelfs de dood, zoals bij elke andere hersenoperatie. In vergelijking met het risico op bloeding is het risico op een operatie volledig gerechtvaardigd, dus het is uiterst noodzakelijk.

Minimaal invasieve interventie is veiliger. Het risico op ernstige complicaties tijdens sclerotherapie is slechts 3%. Deze behandelmethode garandeert echter geen absoluut resultaat. Voor het beste effect kan het meerdere keren worden herhaald om na te gaan hoe de omvang van arterioveneuze malformatie afneemt.

Prognose voor AVM van andere organen

In deze gevallen is de prognose gunstiger. Arterioveneuze malformatie kan met succes worden verwijderd of vernietigd met behulp van radiochirurgie of verharding.

Handelingen op andere inwendige organen, hoewel gevaarlijk, dragen niet het risico van een operatie aan de hersenen.

Anomalie: arterioveneuze misvorming van het ruggenmerg

Arterioveneuze malformatie (AVM) in het ruggenmerg is een ernstige afwijking van de bloedvaten. Meestal lijden jonge mensen aan dergelijke vasculaire pathologie. De meest voorkomende plaats van lokalisatie is de thoracale en cervicale wervelkolom. Het belangrijkste symptoom van de ziekte is ernstige hoofdpijn.

Beschrijving van de ziekte

Bloed, verzadigd met zuurstof, gaat van het hart naar menselijke weefsels en organen. Het met zuurstof verrijkte bloed stroomt door de slagaders, vervolgens door de kleinere bloedvaten en komt uiteindelijk in de haarvaten. De plaats waar zuurstof de weefsels en cellen binnendringt, wordt het capillaire bed genoemd. Op dezelfde plaats neemt het bloed koolstofdioxide af en keert dan via de aderen terug naar het hart.

Arterioveneuze malformatie is een pathologie van de ontwikkeling van het vasculaire systeem van het ruggenmerg, waarbij de slagaders direct zijn verbonden met de aderen, zonder de aanwezigheid van haarvaten. Het bloed komt de aderen binnen via een speciale buis, een fistel genaamd. Hierdoor bereikt zuurstof de weefsels niet, en aders kunnen de verhoogde druk niet aan, waardoor ze rekken en zelfs kunnen scheuren. Deze pathologie van de ontwikkeling van bloedvaten kan overal in het lichaam voorkomen en leidt tot verschillende gevolgen.

Er zijn dergelijke soorten AVM:

  1. Hersenen cavernoma - een cluster van haarvaatjes, sterk vergroot, waarin er geen slagaders zijn.
  2. Veneuze malformatie - een groep aders die niet zijn verbonden met de slagaders.
  3. Capillaire telangiectasie is een verhoogde ophoping van capillairen met lage druk.

Arterioveneuze malformatie kan zich ook in verschillende delen van het ruggenmerg vormen. Afhankelijk van de locatie worden dit soort arterioveneuze misvormingen in de wervelkolom onderscheiden:

  1. Intramedullaire AVM wanneer de pathologie zich in het ruggenmerg bevindt.
  2. Estreperimedural AVM - pathologie bevindt zich op het oppervlak van het ruggenmerg.
  3. Epidurale - pathologie bevindt zich in de epidurale ruimte van het ruggenmerg.
  4. Gecombineerde AVM - pathologie beïnvloedt alle gebieden van het ruggenmerg.

Wanneer gecombineerde pathologie veneuze hypertensie ontwikkelt (d.w.z. verhoogde druk in de aderen), die kan leiden tot stoornissen en veranderingen in de weefsels van het ruggenmerg.

Oorzaken en symptomen van AVM

De exacte redenen voor de vorming van dergelijke vasculaire misvormingen van het ruggenmerg zijn onbekend. Er wordt aangenomen dat de overtreding in het vasculaire systeem een ​​aangeboren probleem is, dat in de toekomst in dit soort pathologie kan veranderen. Meestal manifesteert de ziekte zich in de kindertijd of op jonge leeftijd.

Symptomen van misvorming kunnen variëren. Ze zijn afhankelijk van het type overtreding, evenals van de locatie van de overtreding. Aangezien de meest voorkomende locatie van de pathologie de cervicale en thoracale wervelkolom is, manifesteert de ziekte zich door ernstige hoofdpijn. Gelijktijdige symptomen van AVM: misselijkheid, braken, lawaai of tinnitus, convulsies. Als de schending in de wervelkolom zit, heeft de ziekte de volgende symptomen: hevige rugpijn; tintelingen in de ledematen; zwakte of gevoelloosheid van de ledematen; verstoring van de sluitspier, wat leidt tot ongecontroleerd urineren en ontlasting; verlamming.

De ziekte heeft een paroxysmale karakter. Na een aanval herstelt een persoon vrij snel. Maar zonder de juiste behandeling zal de ziekte voortschrijden, zullen de aanvallen terugkomen en zullen de symptomen verslechteren. Na verloop van tijd kan de ziekte leiden tot permanente verlamming van een persoon. Daarom is dringend ingrijpen noodzakelijk als je merkt dat je last hebt van storende symptomen.

Als de ader is gebroken als gevolg van te veel druk, treedt een bloeding in het ruggenmerg op. Een dergelijke bloeding kan een beroerte veroorzaken. Als de ader te vol en uitgerekt is, treedt stagnatie op. Het kan op de aangrenzende weefsels in de wervel drukken, waardoor er geen zuurstof in kan komen.

Arterioveneuze malformatie is gevaarlijk omdat het het ruggenmerg kan beschadigen.

Diagnose en behandeling van arthrerioveneuze malformatie

Het is mogelijk om de overtreding te bepalen in de ontwikkeling van bloedvaten en de bloedcirculatie in de wervelkolom met behulp van niet-invasieve (zonder schade aan de externe integument) en invasieve methoden. Niet-invasieve omvatten magnetische resonantie beeldvorming (MRI) of computertomografie (CT), waarmee u nauwkeurige beelden van de onderzochte weefsels kunt krijgen. De invasieve methode is een angiogram - een procedure wanneer een katheter wordt ingebracht in een ader, die wordt voortbewogen in het gebied van de pathologische ontwikkeling van bloedvaten. Vervolgens wordt een speciale substantie in de katheter geplaatst die de vaten in de afbeeldingen "verlicht".

Als er geen bloedingen in de wervelkolom zijn, kan het nodig zijn om alleen een specialist te observeren, zonder enige manipulatie uit te voeren. In dit geval kunnen ze medicijnen voorschrijven om de bloedcirculatie te verbeteren en aanvallen te voorkomen. Als een overtreding in het vaatstelsel een bedreiging vormt voor de gezondheid of het leven van een persoon, wordt de behandeling uitgevoerd met behulp van bepaalde methoden.

De aanwezigheid van een AVM is een groot risico voor het lichaam. Deze ziekte veroorzaakt een verminderde bloedcirculatie, bloedafvloeiing. Het kan bloedingen, ruggengraatinfarcten, beroerte en zelfs verlamming veroorzaken.

In het geval van alarmerende symptomen of manifestaties is een bezoek aan de arts verplicht.

Veneuze stagnatie bij osteochondrose

Voor de normale werking van het lichaam is er hersenvermogen nodig. Dit komt door de bloedcirculatie. In het gebied van de wervelkolom naar de hersenen zijn talloze bloedvaten, die deze functie vervullen.

Osteochondrose van de cervicale wervelkolom is een ziekte van de schijven waarin hun kraakbeenweefsel dunner wordt. Bij osteochondrose zakken de gewrichten geleidelijk in, pletten en kneuzen de spieren en vaten. Dit blokkeert de bloedstroom van of naar de hersenen.

Als de uitstroom van bloed wordt verstoord, begint veneuze congestie in de cervicale wervelkolom. Accumulatie van veneus bloed rekt de aderen op en kan tot hun scheuring leiden. Er zijn verschillende soorten stoornissen in de veneuze uitstroom: veneuze encefalopathie en veneuze stagnatie.

Osteochondrose leidt dus tot "uithongering" van de hersenen, die gepaard gaat met dergelijke symptomen:

  • constante hoofdpijn;
  • verhoogde hoofdpijn met scherpe nekwindingen, veranderend weer, of na inname van alcohol;
  • slaperigheid en zwakte gedurende de dag;
  • zakken onder de ogen;
  • duizeligheid;
  • verlies van bewustzijn

Bovendien, in het geval van cervicale osteochondrose, worden botgroei gevormd in de plaats van het vernietigde kraakbeenweefsel, dat additioneel de aangrenzende weefsels verwondt en uitstroomverstoring veroorzaakt. Ze knijpen ook de zenuwwortels en geven pijnlijke symptomen.

Overtreding van de uitstroom van veneus bloed bij osteochondrose van de cervicale wervelkolom vindt plaats als gevolg van een onjuiste levensstijl van een persoon. Zittend achter de computer, waarbij de spieren van de cervicale wervelkolom sterk worden belast en het hoofd zich onwillekeurig naar voren uitstrekt - de hoofdoorzaak van aandoeningen van de bloedsomloop en bloedafvloeiing.

Hoe een verstoorde veneuze uitstroom te behandelen

Om de veneuze uitstroom van osteochondrose in de cervicale wervelkolom te verbeteren, moet u uw levensstijl aanpassen. Je moet zulke slechte gewoonten opgeven als het eten van fast food, roken en alcohol drinken. Sporten is de beste rust na een drukke dag, vooral als je een kantoormedewerker bent.

Natuurlijk, als een persoon werkt, bijvoorbeeld als een lader of een bouwer, dan zullen actieve oefeningen in de sportschool niet gunstig zijn. In dergelijke gevallen wordt zwemmen beschouwd als de ideale vorm van fysieke activiteit. Klassen in water oefenen geen druk uit op de wervelkolom en gewrichten. Water helpt bij het strekken en ontspannen van de wervels, terwijl je bijna alle spieren in het lichaam gebruikt, waardoor je je spieren in goede vorm kunt houden.

Elke dag moet u oefeningen doen voor de uitstroom van veneus bloed bij cervicale osteochondrose. Oefeningen kunnen zowel thuis als op de werkplek worden uitgevoerd. De meest effectieve en eenvoudige oefeningen die bijdragen aan de verbetering van veneuze bloedafvloeiing bij osteochondrose.

  1. Om de oefeningen uit te voeren, heeft u een stoel met rug nodig. Zit precies op een stoel en ontspan je hele lichaam. Gooi je hoofd weg en zit ongeveer een minuut in deze positie. Adem diep en gelijkmatig. Neem dan een korte pauze en loop rond. Voer het nog 2 keer uit.
  2. Tijdens deze oefening kunt u staan ​​of zitten - naar eigen goeddunken. Ontspan en raak langzaam de borstkin aan. Strek dan langzaam je hoofd en strek omhoog alsof iemand je bij je hoofd optilt. Herhaal 8-10 keer. Oefening is afhankelijk van uw welzijn.
  3. Om deze oefening uit te voeren, gaat u op een stoel zitten en ontspannen. Start de rotatie van de nek, stel je voor dat je met je hoofd een cijfer-acht tekent. Houd je adem niet vast tijdens de oefening.
  4. Voor deze oefening, ga aan tafel zitten en plaats je ellebogen op het tafelblad. Steek je vingers over en leg je kin erop. Druk hard op je vingers. Alternatieve druk en rust. Herhaal tot 10 keer. Je kunt ook je handen op je voorhoofd leggen en 10-12 zulke drukken op je handen doen.

Deze oefeningen zullen helpen de spieren van de nek te versterken en ze te leren ontspannen. Bovendien zijn de oefeningen nuttig voor de meeste wervels. Ze voorkomen de erosie van kraakbeenweefsel.

Voor de preventie van veneuze congestie in de wervelkolom is geschikte massage.

AVM ruggenmerg

a) Genetica van arterioveneuze malformatie (AVM) van het ruggenmerg. Er zijn een aantal factoren geïdentificeerd die op de een of andere manier de vorming van arterio-veneuze misvorming (AVM) beïnvloeden, maar de precieze mechanismen van hun ontwikkeling zijn nog niet bekend bij wetenschappers en artsen. Van repressie van vasculaire endotheliale groeifactor, angiopoietine 1 en 2 en hun Tie2-receptor is aangetoond dat het leidt tot de ontwikkeling van AVM door het remmen van tumorgroeifactor P (FRO-β) en instabiliteit van de vaten.

Bovendien beïnvloedt mutatie of deletie van integrine-B8 de correcte werking van het FRO-β-signaleringsmechanisme, wat leidt tot de ontwikkeling van arterioveneuze misvorming (AVM). Het is ook bewezen dat remming van endotheline-1 (ET-1) mitochondriaal RNA belangrijk is in de pathofysiologische mechanismen van arterioveneuze malformatie (AVM), die leidt tot vasculaire remodelleringsafwijkingen en autoregulatie-afwijkingen in vaatschade. Een andere moleculaire factor die betrokken is bij de ontwikkeling van arterioveneuze malformatie (AVM) is endoglin (Eng), dat verschillende functies vervult in de fysiologie van bloedvaten, inclusief capillaire plexus remodellering en proliferatie van endotheelcellen.

Bij patiënten met type 1 erfelijke hemorrhagische telangiëctasieën wordt de Eng-genmutatie waargenomen en ontstaat vervolgens arterioveneuze malformatie (AVM), wat opnieuw de betrokkenheid van deze factor bij de pathogenese van de ziekte aangeeft. In de vaten van arterioveneuze malformatie (AVM), werd de factor van stromale milt 1 (FGC-1) gedetecteerd, een chemokine die de migratie en accumulatie van de precursors van endotheelcellen in de aangetaste bloedvaten verhoogt.

b) Classificatie van arterioveneuze malformatie (AVM). Vroege classificaties van zeldzame ziekten zoals arterioveneuze malformatie (AVM) van het ruggenmerg waren vaak controversieel, maar naarmate het aantal waarnemingen en accumulatie van chirurgische ervaring toenam, werden de classificatiesystemen consistenter. Rosenblum et al. in 1987 stelden zij een classificatie voor die, op basis van angiografische gegevens en hemodynamische kenmerken, alle arterioveneuze malformaties (AVM's) van het ruggenmerg onderverdeelt in vier hoofdtypen.

Na een aantal wijzigingen is dit systeem het meest verspreide en algemeen aanvaarde classificatiesysteem geworden. Latere pogingen om de classificatie te vereenvoudigen en tegelijkertijd meer betekenis te geven, leidden tot Spetzler et al. tot de creatie van een nieuw classificatiesysteem, en in de daaropvolgende analyse zullen we op dit systeem vertrouwen.

c) Epidemiologie en beloop van arterioveneuze malformatie (AVM):

1. Extradurale arterioveneuze fistels. Extradurale arterioveneuze fistels zijn zeldzame voorvallen. De aanwezigheid van een directe anastomose tussen de extradurale slagader en ader leidt tot een aanzienlijke toename van de druk in het veneuze systeem, uitzetting van de epidurale aderen, externe compressie van het ruggenmerg en verstoring van de normale veneuze uitstroom. Soms lijken deze formaties acuut samen met de ontwikkeling van een epidurale bloeding, waarvoor een dringende chirurgische ingreep nodig is. Met een tijdige behandeling is de prognose meestal gunstig.

2. Intradurele dorsale arterioveneuze fistels. Intradurele arterioveneuze fistels zijn het meest voorkomende type van spinale vasculaire malformaties, goed voor 30-80% van de gevallen van deze ziekte. Mannen worden ongeveer 3-5 keer vaker ziek dan vrouwen. Deze formaties hebben voornamelijk betrekking op het onderste deel van de thorax en de kegel van het ruggenmerg en vertegenwoordigen meestal een plexiforme shunt met laag debiet, afkomstig van de intervertebrale (radicaal) arteriële stammen of (zelden) van de sacrale of hypogastrische slagaders.

De anastomose met het veneuze systeem van het ruggenmerg bevindt zich in de durale trechter van de wervelkolom of in de onmiddellijke nabijheid ervan, er is geen tussengelegen knobbel.

De aanwezigheid van een shunt leidt tot een toename van de druk in het ruggengraatsysteem, de enige veneuze collector die bloed verzamelt uit de frontale veneuze plexus van het ruggenmerg. Symptomen van de ziekte zijn niet-specifiek en omvatten rugpijn, spierzwakte, sensorische stoornissen en disfunctie van de blaas en darmen. Bloedingen worden zelden waargenomen en patiënten zoeken zelden medische hulp van een acuut ontwikkelde kliniek van de ziekte. Sinds de eerste symptomen optraden, vindt invaliditeit zonder behandeling bij 90% van de patiënten binnen vijf jaar plaats.

3. Intradurele ventrale arterioveneuze fistels. Intradiale ventrale arterioveneuze fistels vormen ongeveer 15-30% van alle vasculaire misvormingen van de wervelkolom en komen even vaak voor bij mensen van beide geslachten. De gemiddelde ontwikkelingsleeftijd van het volledige klinische beeld van de ziekte is 45 jaar. De meest typische lokalisatie van de formaties is het thoracolumbale gebied en de kegel van het ruggenmerg, maar dergelijke fistels kunnen op elk niveau voorkomen, de mediaan-gelokaliseerde formaties zijn afkomstig van PSA, minder vaak van de ASS, ze draineren in het oppervlakkige veneuze systeem van het ruggenmerg.

Symptomen van de ziekte zijn myelopathie, parese, sensorische stoornissen, pijn, verminderde functie van de sluitspier. De frequentie van bloedingen in dit soort formaties varieert van 10-20%, vaker is er een geleidelijke progressie van symptomen, en niet de acute ontwikkeling ervan.

4. Extradural-intradurale arterioveneuze malformaties. Extradural-intradurale arterioveneuze malformaties (AVM's) zijn vrij groot, maar komen zelden voor. Ze zijn ook bekend als juveniele arterioveneuze misvormingen (AVM's) en treffen meestal het cervicale ruggenmerg bij adolescenten en jongeren. Ze kunnen afkomstig zijn van de voorste of achterste wervelslagaders en van de slagaders die de extradurale formaties van de wervelkolom voeden. Het klinische beeld van de ziekte is te wijten aan de ontwikkeling van een bloeding en omvat pijn en een snel voortschrijdend neurologisch tekort.

Het onderwijs kan het lumen van het wervelkanaal volledig vullen en zich verspreiden naar het omliggende zachte weefsel en de botelementen van de wervels. Aangenomen wordt dat dergelijke AVM's beginnen te ontwikkelen in het stadium van de embryonale ontwikkeling van een enkele metamer. De ziekte kan behoorlijk kwaadaardig zijn, moeilijk te behandelen en vaak onbruikbaar worden. De prognose ondanks de moderne multimodale benadering van de behandeling van deze ziekte is ongunstig en, zoals een van de onderzoekers zei: "zeldzaamheid is misschien hun enige goedaardige eigenschap".

5. Intramedullaire arterioveneuze malformaties. Intramedullaire arterioveneuze malformaties (AVM's) zijn echte AVM's, maar met de aanwezigheid van een nodulaire component gelokaliseerd in het parenchym van het ruggenmerg. Dit type misvormingen is goed voor 15-20% van alle vasculaire misvormingen van het ruggenmerg. Er is geen seksuele aanleg voor dit soort misvormingen en de formatie kan zich in elk deel van het ruggenmerg bevinden, soms strekt het zich uit tot de pia mater. Het belangrijkste symptoom van de ziekte is acuut ontwikkelende of progressief progressieve myelopathie met of zonder radiculopathie.

Deze formaties worden gekenmerkt door een hoge bloedstroomsnelheid en hoge druk in de bloedvaten die misvormingen veroorzaken, en in ongeveer 20-50% van de gevallen kunnen er verborgen aneurysma's in zitten. Dit komt door de hogere incidentie van acuut begin van symptomen geassocieerd met de ontwikkeling van subarachnoïde of parenchymale bloeding.

6. Arterioveneuze misvormingen van de kegel van het ruggenmerg. Arterioveneuze malformaties (AVM's) van de kegel van het ruggenmerg zijn lokaal specifieke formaties die zeldzaam en relatief complex van structuur zijn. Ze beïnvloeden de kegel van het ruggenmerg of de staart van een paard en bestaan ​​uit meerdere voorraadvaten en veel knobbeltjes met een complex systeem van veneuze verzamelaars. Arteriële bloedtoevoer wordt uitgevoerd vanuit PSA of takken van de ASA. Klinische manifestaties zijn niet-specifiek en omvatten symptomen van myeloradiculopathie die verband houden met de volume-effecten van opleiding, bloedingen of veneuze hypertensie.

d) Pathofysiologie van arterioveneuze malformatie (AVM) van het ruggenmerg. Het belangrijkste pathofysiologische kenmerk van elke arterioveneuze misvorming (AVM), per definitie, is het omzeilen van arterieel bloed in het veneuze bed omzeilen van de tussenverbinding - het capillaire systeem. Histologisch worden AVM's gevormd door vaatweefsel dat wordt gekenmerkt door verschillende mate van vernietiging van de componenten van de vaatwanden, in het bijzonder de elastische laag van de wanden van de aderen. Arterieel bloed rangeren leidt tot de lancering van een hele cascade van pathofysiologische mechanismen, waarvan de klinische manifestatie neurologische symptomen wordt.

Deze mechanismen omvatten subarachnoïde en parenchymale bloedingen, veneuze hypertensie, het fenomeen van "roven", arachnoiditis en volume-effect met compressie van het ruggenmerg en de wortels ervan.

Afhankelijk van het type misvorming, de lokalisatie, bronnen van arteriële bloedtoevoer en de aard van de veneuze uitstroom in één of ander geval, kunnen een of meer van de beschreven mechanismen worden opgenomen. Een gedetailleerde analyse van de ABM-pathofysiologie valt buiten het bestek van dit hoofdstuk.

e) Diagnostische methoden. Standaard en CT-myelografie hebben natuurlijk een zekere waarde bij de diagnose van AVM van het ruggenmerg, maar tegenwoordig wordt de eerstelijnstechniek beschouwd als MRI van de wervelkolom en het ruggenmerg. MRI maakt visualisatie mogelijk van de uitgebreide gedraaide veneuze collectoren van het ruggenmerg, waaruit geen bloedstroomsignaal is en het toegenomen volume van het ruggenmerg op het niveau waar het formatieknooppunt zich bevindt; ook op MR-tomogrammen zijn bloedafbraakproducten duidelijk zichtbaar in gevallen van eerder geleden bloedingen en veranderingen in het ruggenmerg als gevolg van veneuze hypertensie, het stelen fenomeen en eerdere bloedingen.

De resolutie van moderne MRI-scanners laat meestal niet toe om de onderwijslocatie of, in feite, de arterioveneuze fistel te identificeren, maar laat ook niet toe om de adductoren en uitlaatvaten van elkaar te onderscheiden, daarom wordt de selectieve en superselectieve angiografie beschouwd als de gouden standaard voor diagnose en kenmerken van AVM-kenmerken van het ruggenmerg. Een duidelijke rol in de behandeling van vasculaire misvormingen van het ruggenmerg, en soms de enige mogelijke methode van hun behandeling, zijn endovasculaire interventies.

Ventraal arterioveneuze fistel afkomstig van de adulte Adamkevich:
A. Niet-digitale subtractie-angiografie: superselectieve contrastvorming van de slagader die de arterioveneuze fistel vormt.
B. Angiogram van dezelfde patiënt: de vergrote frontale veneuze plexus van het ruggenmerg, de bloedvulling van de afleidingsaders van de fistel zijn tegengesteld.

e) Chirurgische behandeling van arterioveneuze misvorming van het ruggenmerg. Voordat u de kwestie van de chirurgische behandeling van AVM's ter sprake brengt, moet u heel goed alle ingewikkeldheden van de vasculaire anatomie en de kenmerken van de bloedstroom van deze formatie begrijpen. Angiografie stelt u in staat de site of fistel vrij duidelijk te lokaliseren, de kenmerken van de arteriële bloedtoevoer en de veneuze uitstroom van het onderwijs te karakteriseren. Tijdens de angiografie is het niet overbodig om externe markeringen achter te laten, die dan als richtlijnen kunnen dienen voor het kiezen van het niveau van toegang tot onderwijs. Intraoperatieve monitoring van somatosensorische evoked potentials maakt het mogelijk om de uitkomsten van zowel de endovasculaire als open stadia van chirurgische behandeling te optimaliseren.

De keuze voor chirurgische toegang is gebaseerd op de lokalisatie van de formatie: wanneer dorsaal gelegen misvormingen hun toevlucht nemen tot een lamine tomy, een laminectomie of een hemyliminectomie met facetomy. Het gebruik van intraoperatieve angiografie kan effectief zijn, zowel in relatie tot de lokalisatie van het onderwijs, als om de vernietiging ervan te bevestigen.

Een catheterisatie van de femorale slagader wordt gewoonlijk uitgevoerd voorafgaand aan plaatsing van de patiënt voor daaropvolgende angiografie. De patiënt wordt in een positie op zijn buik op kussens of een speciale operatietafel geplaatst voor interventies op de wervelkolom. De buik van de patiënt moet volledig vrij zijn van externe druk, anders zal een verhoging van de druk in de veneuze plexus van het ruggenmerg de hemostase tijdens de operatie zeer problematisch maken. Bij andere lokalisaties van het onderwijs is het mogelijk om alternatieve patiëntenlay-outs te gebruiken, bijvoorbeeld zittend of aan één kant.

Een huidincisie is zodanig gepland dat het twee niveaus boven en onder het niveau van de laesie vangt. Binnen de grenzen van de toegang worden de beenachtige achterste delen van de wervels op een standaard manier blootgelegd en de randen van de huid en paravertebrale spieren worden gefokt en gefixeerd met zelfbevestigende oprolmechanismen. Als alternatief kunt u voor dit doel vishaken gebruiken, waarmee de randen van de incisie worden bevestigd aan Leila-balken die aan weerszijden van de operatietafel zijn versterkt - hierdoor kunnen de snijranden worden verlaagd, waardoor de diepte van het operatieveld wordt verkleind en het gebruik van de operatiemicroscoop wordt vergemakkelijkt. Lyaminectomie wordt uitgevoerd als een enkele eenheid met behulp van een hoge snelheid pneumatische boor met een klein werkstuk.

De boogplaat met een processus spinosus aan het einde van de bewerking kan opnieuw worden geïmplanteerd op zijn plaats en worden gefixeerd met platen of botnaden. De incisie van de durale sac dient te worden uitgevoerd zonder de onderliggende arachnoïde te beschadigen, de incisieranden worden bevestigd aan de operatievellen of paravertebrale spieren met afzonderlijke onderbroken hechtingen met Neurolon 4-0. De volgende stadia van de interventie worden meestal uitgevoerd onder een microscoop, hoewel het kan worden gebruikt in de snijfase van de dura mater.

Soms kan hemilaminectomie met eenzijdige facetomie worden gebruikt om adequate toegang te verkrijgen tot de formaties van dorsolaterale lokalisatie, bijvoorbeeld intradurale dorsale arterioveneuze fistels. De stabiliteit van de wervelkolom tijdens unilaterale facetomie lijdt gewoonlijk niet, maar stabilisatie kan, indien nodig, zowel tijdens de hoofdinterventie als op een vertraagde manier worden uitgevoerd na beoordeling van de stabiliteit van de wervelkolom in de postoperatieve periode. Toegang tot de formaties van de ventrale lokalisatie is veel gecompliceerder. Een corporatief wordt meestal uitgevoerd om toegang te krijgen tot het ventrale oppervlak van de durale zak.

De toegang tot de ventrale formaties op cervicaal niveau is vergelijkbaar met die van de anterieure cervicale corporectomie. Bij de vorming van thoraxlokalisatie wordt thoracotomie uitgevoerd en wordt retroperitoneale toegang op het lumbale niveau gebruikt. Toegang tot de ventrale formaties vereist spinale stabilisatie aan het einde van het hoofdstadium van de interventie.

Intramedullaire arterioveneuze malformaties (AVM's):
A. Op deze sagittale MRI-scan in de T2-modus wordt AVM bepaald op het niveau van de C3 - C4-segmenten van het ruggenmerg met hematoomvorming op dit niveau en een tekort aan bloedstroom in de AVM-veneuze plexus aan de voorzijde.
B. Selectief angiogram van het ruggenmerg van dezelfde patiënt: er is een intramedullaire AVM, die voornamelijk wordt aangevoerd vanuit het systeem van de linker wervelslagader.
B. Intraoperatief beeld bij dezelfde patiënt: een laminectomie werd uitgevoerd, het ruggenmerg werd blootgesteld op het niveau van C3-C4-segmenten. Let op de arterialized veneuze plexus van het ruggenmerg.

g) Techniek van operatie voor arterioveneuze misvorming van het ruggenmerg:

1. Chirurgie voor extradurale arterioveneuze fistels. Chirurgische behandeling van extradurale arterioveneuze fistels is gericht op het blokkeren van de shunt in de veneuze plexus van het ruggenmerg. Toegang tot onderwijs wordt van achteren uitgevoerd met behulp van een van de hierboven beschreven methoden. Het leidende vat wordt geïdentificeerd, dat wordt gecoaguleerd en ontleed met een microschaar.

2. Chirurgie voor intradurale dorsale arterioveneuze fistels:

- Het doel van de operatie is om veneuze hypertensie te elimineren door het bericht tussen de fistel en de veneuze plexus van het ruggenmerg te blokkeren.

- Soms is endovasculaire interventie aangewezen in deze formaties, maar vaker is open chirurgie geïndiceerd.

- Na dissectie van de durale zak, worden de volgende stappen van de operatie uitgevoerd onder een microscoop.

- Het arachnoïdale membraan wordt ontleed met een microschaar en bevestigd aan de randen van de incisie van de dura mater met kleine vasculaire clips of hechtingen. Onder de arachnoïde mantel is het mogelijk om de verwijde aderen van de frontale veneuze plexus te zien, daarom is het noodzakelijk om de arachnoïdale omhulling met grote zorg te ontleden.

- Vervolgens wordt een grondige revisie van de vasculaire anatomie van de formatie uitgevoerd, het doel is hier om de efferente ader te onderscheiden van de fistel, die zich meestal in het gebied van de dura mater langs de durale trechter van de ruggengraatwortel bevindt. Met behulp van een tijdelijke aneurysmatische clip kan de fistel tijdelijk worden geblokkeerd.

- Het resultaat van het blokkeren van de shunt moet een afname in de spanning van de aders van de frontale veneuze plexus zijn. Als dit niet gebeurt, betekent dit dat er extra shunts zijn die kunnen worden geïdentificeerd door intraoperatieve angiografie.

- Na nauwkeurige lokalisatie van de fistel wordt de laatste gecoaguleerd door een bipolaire coagulator en scherp ontleed. De tijdelijke clips worden verwijderd en de veneuze plexus wordt opnieuw onderzocht - de aders moeten hun normale schaduw en spanning krijgen.

- De incisie van de dura mater wordt op een hermetisch standaard manier gehecht, waarna de rest van de chirurgische wond op een standaardwijze in lagen wordt gehecht.

- Aan het einde van de operatie wordt de patiënt uit de anesthesie verwijderd en wordt de neurologische status direct op de operatietafel beoordeeld.

- Om de volledigheid van de uitgevoerde interventie te beoordelen, moet de patiënt een intraoperatieve of postoperatieve (op de eerste dag na de operatie) angiografie hebben. Als de complete uitwissing van de fistel niet optreedt, moet u serieus overwegen om een ​​revisie-ingreep uit te voeren.

3. Chirurgie voor intradurale ventrale arterioveneuze fistels:

- Het doel van de operatie is om de communicatie tussen de toevoerslagader te blokkeren, of minder vaak, de slagaders, die vaker afkomstig zijn van PSA, en veneuze verzamelaars op het oppervlak van de pia mater. Deze formaties worden gekenmerkt door de afwezigheid van een formele knobbel en bevinden zich oppervlakkig.

- Veel chirurgen zijn unaniem van mening dat, met type A en in sommige gevallen met type B van deze formaties, open interventie de voorkeur verdient boven endovasculaire interventie, vanwege het feit dat in deze gevallen de fistel erg klein is en pogingen tot embolisatie kunnen leiden tot PSA-occlusie met catastrofale neurologische effecten.

- Toegang tot het ruggenmerg aan de voorzijde wordt beschreven in afzonderlijke artikelen in de sectie over spinale neurochirurgie. Incisie van de durale zak en het arachnoïde membraan worden op de standaardmanier uitgevoerd.

- Het ventrale oppervlak van het ruggenmerg wordt onderzocht onder een microscoop, die wordt gebruikt om de lokalisatie van de arterioveneuze fistel te bepalen. Voedende vaten afkomstig van de achterste wervelslagaders moeten ook worden geblokkeerd. De piaviale aderen draineren het normale weefsel van het ruggenmerg en moeten daarom worden onderhouden.

- Indien mogelijk moeten vasculaire clips worden gebruikt om de fistel te blokkeren, omdat het gebruik van een bipolaire coagulator voor dit doel het risico van PSA-stolling met overeenkomstige catastrofale neurologische gevolgen met zich meebrengt.

- Na het knippen van de fistel worden de aderen van het ventrale oppervlak van het ruggenmerg onderzocht - ze moeten hun normale kleur krijgen en worden genoemd. Als dit niet gebeurt, is het noodzakelijk om de extra voedingsslagaders te lokaliseren en te knippen.

- De incisie van de dura mater wordt op een hermetisch standaard manier gehecht, waarna de rest van de chirurgische wond standaard in lagen wordt gehecht.

4. Chirurgie voor extraduraal-intradurale arterioveneuze malformatie:

- De ervaring van chirurgische behandeling van deze formaties is vrij klein vanwege de zeldzaamheid van deze pathologie. De literatuur beschrijft slechts enkele gevallen van succesvolle chirurgische behandeling van extraduraal-intradurale arterioveneuze malformaties (AVM) van het ruggenmerg.

- Veel chirurgen beschouwen deze formaties niet als operabel en endovasculaire interventies overheersen de behandelingsmethoden. Zowel open als endovasculaire interventies zijn inherent vaak palliatief en zijn gericht op het verminderen van bypass van arterieel bloed naar het veneuze systeem van het ruggenmerg en daardoor het verminderen van de ernst van neurologische symptomen geassocieerd met veneuze hypertensie en de bulkeffecten van misvorming.

- Als de keuze ten gunste van de operatie komt, wordt de interventie gefaseerd uitgevoerd in combinatie met pre-operatieve embolisatie. De technieken die worden beschreven in verschillende artikelen van de afdeling spinale neurochirurgie worden gebruikt voor andere soorten vasculaire malformaties van het ruggenmerg.

5. Chirurgie voor intramedullaire arterioveneuze malformatie:

- De meest effectieve behandeling van intramedullaire arterioveneuze malformaties (AVM's) wordt beschouwd als het gecombineerde gebruik van endovasculaire en open chirurgie.

- Lyaminectomie, dissectie van de durale zak en het arachnoïdale membraan van het ruggenmerg worden uitgevoerd zoals hierboven beschreven.

- Het arachnoïdale membraan wordt op een acute manier ontleed en gemobiliseerd, omdat het gebruik van een bipolaire coagulator voor dit doel kan leiden tot de dispersie van elektrische stroom en schade aan de vergrote aders die innig naast het arachnoïdale membraan liggen dat het normale weefsel van het ruggenmerg afvoert.

- Mobilisatie van het arachnoïdale membraan moet zeer zorgvuldig gebeuren om schade aan de vergrote aderen te voorkomen. Vanwege het feit dat intramedullaire arterioveneuze misvormingen (AVM's) worden gekenmerkt door een hoge bloedstroom en hoge druk, zal de hemostase in het geval van hun schade zeer, zeer problematisch zijn, dus het is noodzakelijk om maximale inspanning te leveren om ervoor te zorgen dat de bloedvaten die ze vormen intact blijven.

- Geen van de bloedvaten mag worden gecoaguleerd of afgebonden totdat duidelijk is hoe de bloedtoevoer naar de formatieplaats wordt uitgevoerd. De beste manier om dit te bepalen is intraoperatieve visuele revisie of angiografie. Net als bij cerebrale arterioveneuze misvormingen (AVMs), leidende tot de slagaders moeten worden geligeerd voor het blokkeren van de veneuze verzamelaars, anders kan de breuk van de vaten van de formatieplaats met zeer onaangename gevolgen optreden.

- Als de formatieplaats zich in de dikte van het ruggenmerg bevindt en niet bereikbaar is vanaf de zijkant van het oppervlak, wordt er een middellijn- of paramedische myelotomie uitgevoerd. Paramedische myelotomie kan worden toegepast als de patiënt al een blijvend sensorisch neurologisch tekort heeft.

- De arterioveneuze malformatie (AVM) -plaats wordt meestal omringd door een zeer dunne gliacapsule. De knoopresectie wordt uitgevoerd door kleine penetrerende vaten in deze capsule te coaguleren. Doordringende vaten moeten gecoaguleerd en gekruist worden met een microscissorslang zo dicht mogelijk bij het oppervlak van de node, omdat de proximale gebieden van deze vaten de neiging hebben om terug te keren in de dikte van de substantie van het ruggenmerg en te blijven bloeden. Het achtervolgen van de stompen van deze vaten met een elektrocoagulator is beladen met schade aan het aangrenzende parenchym van het ruggenmerg.

- Veel AVM's bevatten vasculaire aneurysmata die kunnen worden vernietigd met behulp van een elektrocoagulator in de vroege stadia van de resectie van het knooppunt. Een dergelijke manoeuvre zorgt voor de vrijgave van extra werkruimte voor de mobilisatie van de onderwijseenheid.

- Als de belangrijkste bron van bloedtoevoer naar de misvorming PSA is, kan hemostase erg moeilijk zijn vanwege het feit dat de voedingsaders van het PSA-systeem zich in de diepe secties van het knooppunt bevinden. Vroege identificatie en blokkering van deze bloedvaten kan de ernst van intraoperatieve bloedingen en het volume van het knooppunt zelf verminderen. Bij het werken in de nabijheid van PSA moet uiterste zorg worden betracht.

- De sleutel tot succesvolle resectie van het onderwijs met minimaal neurologisch tekort is de meest grondige hemostase en minimale manipulatie van het ruggenmerg.

- Het sluiten van de wond wordt op een standaard manier uitgevoerd.

6. Chirurgie voor arterioveneuze malformatie van de kegel van het ruggenmerg. Vanwege de complexiteit van hun structuur, vereisen AVM's van de kegel van het ruggenmerg vaak geënsceneerde, gecombineerde endovasculaire en open chirurgie. Embolisatie moet worden gebruikt als een laatste behandelingsmethode of als aanvulling op een open interventie. Chirurgietechnieken omvatten het gebruik van de eerder beschreven benaderingen en technieken voor intramedullaire malformaties en intradurale fistels.

7. Chirurgie voor aneurysma van het ruggenmerg. Aneurysma's van het ruggenmerg zijn zeer zeldzaam, slechts sporadische gevallen van dergelijke ziekten worden in de literatuur beschreven. Aneurysma's van het ruggenmerg kunnen worden onderverdeeld in twee hoofdgroepen: aneurysma's die zich vormen in de veranderde vaten van reeds bestaande dwarsvasculaire misvormingen en geïsoleerde aneurysma's die niet geassocieerd zijn met vasculaire anomalieën.

Aneurysma's kunnen ook worden geassocieerd met andere pathologische aandoeningen, zoals het Marfan-syndroom, waarbij ze voor deze patiënten een van de belangrijkste doodsoorzaken zijn.

Ehlers-Danlos-syndroom gaat ook vaak gepaard met cerebrovasculaire complicaties geassocieerd met aneurysmata, hoewel intracraniale aneurysma's de hoofdvorm van aneurysma's zijn. Patiënten alleen met type IV Ehlers-Danlos-syndroom.

Patiënten met aneurysma's van het ruggenmerg zoeken meestal medische zorg met symptomen van subarachnoïde of parenchymale bloeding.

Behandeling van aneurysma's gelokaliseerd in de AVM-knoop is hierboven beschreven. Geïsoleerde aneurysma's kunnen worden geknipt of geëmboliseerd met behulp van endovasculaire technieken.

Chirurgische toegangen tot bepaalde delen van het ruggenmerg worden beschreven in afzonderlijke artikelen in de afdeling spinale neurochirurgie.